Demande de dossier medical

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Les informations du patient

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Prénom du patient*

Date de naissance du patient*

Quel(s) service(s) hospitalier(s) ?

Désignation des services de consultation ou d’hospitalisation*

Dates des consultations ou hospitalisations

Quelle(s) piece(s) souhaitez-vous ?

Modalites de communication du dossier

Retrait au service du département d’information médicaleEnvoi des reproductions à vous-mêmeEnvoi des reproductions au médecin de votre choixConsultation sur place organisée par la direction en lien avec le service concerné

Nom du médecin de votre choix pour l’envoi (si souhaité)

Adresse postale du médecin pour l’envoi (si souhaité)

Justification d'identite

Attention
Joindre la ou les photocopies du justificatif permettant à l’hôpital de s’assurer de votre identité (CI, passeport, permis de conduire etc) et de votre qualité (livret de famille, certificat de décès, certificat d’hérédité, déclaration sur l’honneur d’autorité parentale, jugement de tutelle, acte notarié, etc).